De rol van optometristen in de Oogzorg

Oogheelkundige zorg moet in de toekomst toegankelijk en betaalbaar blijven. 
Optometristen zullen in Nederland een belangrijke rol spelen in de specialistische oogheelkundige zorg van de toekomst, beweert Jarno Koren van Oogziekenhuis Zonnestraal. De groeiende zorgvraag als gevolg van de vergrijzing kan door inschakeling van gekwalificeerde en vaardige optometristen zo het hoofd worden geboden. Op die manier blijft de zorg ook op de lange termijn zinnig, zuinig en verantwoord.

Nederland vergrijst in rap tempo. De groei van het aantal ouderen - in 2040 telt ons land 4,7 miljoen 65+ers tegenover 3,1 miljoen in 2017 - en een almaar stijgende levensverwachting - gemiddeld nu 81,6 jaar (mannen 79,9 jaar, vrouwen 83,3 jaar) - heeft zijn weerslag op de oogheelkundige zorg.

Het aantal staaroperaties, een typische ouderenaandoening (top 3), bijvoorbeeld stijgt explosief. Tot 2030 wordt een toename van 30-45% verwacht op diverse onderdelen binnen de oogheelkunde, met name in glaucoom en diabetes gerelateerde problemen. Over twee jaar, in 2020, zullen circa 1,9 miljoen Nederlanders kampen met oogziekten.
Figuur 1 cbs

Het aantal oogartsen werkzaam in ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) is niet voldoende om aan die snel groeiende zorgbehoefte het hoofd te kunnen bieden zonder dat toegangstijden oplopen. In een aantal ziekenhuizen wordt de Treeknorm - de eerste poliklinische afspraak moet binnen vier weken - vaak al niet meer gehaald. Ook doordat in een aantal regio’s - Oost- en Noordoost Nederland en Zeeland - er een groeiend tekort is aan oogartsen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakte begin 2018 bekend streng te gaan toezien op naleving van de Regeling wachttijden. In sommige regio’s ligt de toegangstijd voor medisch specialistische zorg nu al ver boven de norm. 

"Een serieus probleem dat een serieuze, creatieve en vooral gefocuste aanpak voor de lange termijn vraagt", stelt Jarno Koren, operationeel manager Oogziekenhuis Zonnestraal voor Amersfoort, Doetinchem en Hoogeveen. Hij pleit daarom voor een - blijvend - grotere inzet van optometristen en orthoptisten in de oogheelkundige zorg, zowel binnen als buiten de ziekenhuismuren. Hij ziet een generalistische rol voor de optometrist in diagnostiek en bij de behandeling van veelvoorkomende oogaandoeningen. "Bij Oogziekenhuis Zonnestraal werpt deze werkwijze nu al een paar jaar zijn vruchten af", aldus Jarno Koren. Wachttijden voor een eerste afspraak zijn binnen Oogziekenhuis Zonnestraal - 9 locaties, 45 oogartsen - met maximaal twee weken ruim binnen de marge. Op één locatie, waar deze norm niet wordt gehaald, wordt op dit moment gewerkt aan uitbreiding van capaciteit en huisvesting.

Kwaliteit en deskundigheid

Het toverwoord: meer samenwerken met gekwalificeerde optometristen en orthoptisten. Voorbeelden zijn o.a. de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk waar het beroep al hoger op de ladder staat. De hbo/Master professionals, mede geschoold door oogartsen, zijn volgens Jarno uitstekend in staat om een aanzienlijk deel van de zorgvraag op zich te nemen. “Veel zien, is veel doen, is veel kennis. Net als met autorijden moet je meters maken om goed te worden. In een ziekenhuis of ZBC ziet de optometrist veel ziektebeelden voorbij komen waardoor zijn vaardigheden snel toenemen. Bovendien kijkt de oogarts zo nodig over zijn schouder mee, waardoor je kwaliteit kunt waarborgen,” aldus Koren. Alle optometristen verbonden aan Oogziekenhuis Zonnestraal zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP), een belangrijk waarborg. Dat is ook de door oogartsen afgenomen ‘proeve van bekwaamheid’, waarin zij beoordelen of de optometrist in staat is om een deel van de oogheelkundige zorg zelfstandig uit te voeren. Met na- en bijscholing houden optometristen hun kennis up-to-date. 

Vanaf 2004, toen Oogziekenhuis Zonnestraal focusorganisatie werd voor de oogheelkunde, werd al begonnen met het werven van optometristen. Naast elke oogarts staan bij Oogziekenhuis Zonnestraal doorgaans drie optometristen. Op de loonlijst staan inmiddels zo’n 90 optometristen. Niet overal de praktijk, want gemiddeld in ziekenhuizen ligt die verhouding net andersom: één optometrist voor drie à vier specialisten. Bij Zonnestraal ondersteunen de paramedici de arts in het spreekuurproces. "Sinds 2014 is de samenwerking nóg actiever én met succes", zegt Koren. Optometristen en orthoptisten hebben meer zorgtaken gekregen waarmee taakherschikking en substitutie van oogzorg binnen Zonnestraal heeft plaatsgevonden. Dit tot grote tevredenheid van zowel de oogartsen als de paramedici. De leidraad is: de patiënt gaat naar de optometrist als het kan, naar de oogarts als het moet. Binnen Oogziekenhuis Zonnestraal zijn nu zes optometristen in opleiding voor de functie van Physician Assistant in de oogheelkunde. Zij kunnen hiermee ook handelingen als oogprikken bij maculopatie, triage en diagnostiek bij een spoedzorgvraag overnemen van de oogartsen.

Figuur 2

Schakel

Optometristen kunnen een belangrijke schakel tussen 1e en 2e lijn zorg zijn. Sterker: de optometrist - zowel intra- als extramuraal - kan de schotten die er zijn tussen de 1e en 2e lijn zorg wegnemen. Waar veel huisartsen zich niet gespecialiseerd hebben op dit vlak - maar een klein percentage heeft hiervoor de benodigde apparatuur in huis en heeft verdere scholing in de oogheelkunde gedaan - wordt snel een verwijsbrief richting gespecialiseerde collega geprint. Ofwel richting de hoogste orde. Maar wat nu als zij patiënten naar een aantoonbaar gekwalificeerd ‘tussenstation’ - de optometrist - kunnen sturen voor een eerste blik? 

“Met name bij het diagnosticeren ligt de rol voor optometristen voor het grijpen. Optometristen kunnen het belangrijke ‘loket’ tussen 1e en 2e lijn, tussen huisarts en specialist, zijn. Door een eerste schifting te maken - is het pluis of niet pluis? - verrichtten zij belangrijk voorwerk. In het laatste geval - niet pluis of bij twijfel - krijgt de patiënt van de optometrist een verwijzing naar de oogarts waarbij de huisarts bericht krijgt.” - Jarno Koren. In het eerste geval - pluis - kan de optometrist het vaak zelf af. Bijvoorbeeld bij ‘droge ogen’, een infectie, of verhoogde oogdruk. Ook kan het zijn dat de patiënt met advies van de optometrist wordt terugverwezen naar zijn huisarts. Door deze werkwijze hoeven patiënten met relatief lichte oogkwalen niet meer te worden doorverwezen naar een oogarts wat weer een verlichtend effect heeft op de werkdruk binnen de oogartsenpoli’s. Toch krijgt hij dezelfde kwaliteit, kan hij snel worden geholpen en dat tegen lagere tarieven. Kortom: goedkopere maar wel goede zorg ongeacht of de optometrist nu in de optiek, 1e of 2e lijn werkzaam is. Waarom huisartsen lastig zelf die diagnose kunnen stellen? Jarno: “De complexiteit tussen pluis en niet pluis op het gebied van oogheelkunde vraagt om specifieke kennis en apparatuur zoals bijvoorbeeld een spleetlamp om een goede beoordeling van oog en netvlies te kunnen doen als aanvulling op de anamnese.”

Succesvolle pilots

Eind jaren 90 is optometrie van mbo- een erkende hbo-opleiding geworden. Vanaf die tijd hebben optometristen zich ontwikkeld zowel intramuraal binnen de muren van ziekenhuizen en ZBC als extramuraal bij optiekbedrijven. Op dit
moment wordt gewerkt aan een samenwerkingsverband tussen Oogziekenhuis Zonnestraal en zelfstandig optometristen die bij opticienzaken werkzaam zijn. “Zij kunnen bijvoorbeeld de vinger aan de pols houden bij onze controlepatiënten, de vervolgzorg. Zo krijg je meer spreiding van de zorg dichtbij. En mocht er toch terugschakeling nodig zijn: er is altijd dat lijntje met de behandelend oogarts. 

Maar ook bij een nieuwe zorgvraag kunnen zij een patiënt doorverwijzen naar de oogpolikliniek. De meeste zorgverzekeraars hebben dit al opgenomen in hun vergoedingenoverzicht.” Maar in hoeverre zijn de optometristen daadwerkelijk in staat om zelfstandig te werk te gaan? “De cijfers spreken”, zegt Koren. Bij pilots in Doetinchem en Lelystad werden patiënten eerst naar de optometristenspreekkamer gestuurd. Wat bleek? 30-35% van alle oogheelkundige zorg kon door hen worden afgehandeld. “Verdenking op glaucoom bijvoorbeeld kan prima gediagnosticeerd worden door een optometrist en kan ook voor een deel door hem of haar behandeld worden. Dat geldt ook voor controlebezoeken na behandeling in ziekenhuis of ZBC. In een aantal vestigingen van Oogziekenhuis Zonnestraal hebben optometristen een eigen spreekuur voor screening op diabetes, glaucoom, verdenking op staar en macula- of refractieproblemen,” legt Koren uit.

Figuur 3

Een pilot met een screeningcentrum optometrie liet ook goede resultaten zien wat betreft de verschuiving in zorgtaken. Er werd meer zorgvraag beantwoord tegen lagere kosten, want het tarief voor optometrie ligt circa 30% lager dan
voor specialistische zorg. 60-70% van de patiënten kon voor behandeling bij de optometrist blijven en hoefde niet te worden doorverwezen naar de oogarts. Slechts een klein deel - 10% - moest binnen een jaar alsnog op consult bij de
specialist. Daar tegenover staat wel dat de zorgbelasting voor de oogarts steeg. “Al met al resultaten om verder mee aan de slag te gaan,“ zegt Koren. Meer ziekenhuizen, en ZBC's maar vooral huisartsen in Nederland zouden het licht moeten zien in deze en hun deuren moeten openzetten voor een intensievere samenwerking met optometristen.

Figuur 4

Gevolgen

Als optometristen de ‘lichte’ gevallen voor hun rekening nemen, zal de oogarts met name de meer complexere zorg in zijn spreekkamer zien binnenkomen. Zijn werk wordt, anders gezegd, zwaarder. Dat betekent in de praktijk minder
patiënten per uur, maar wel meer tijd per afspraak. Daarom moet meer zorgtijd worden ingepland. En dat houdt weer hogere kosten per patiënt in. “De huidige tarieven voor een consult zijn niet passend voor de kosten en staan daarom op de agenda in de gesprekken met zorgverzekeraars. Echter per saldo, zo laat doorrekening van de pilotgroep zien, dalen de gemiddelde kosten per patiënt.” Sinds maart is Jarno, daartoe gefaciliteerd door de NZa, in gesprek met de OVN (Optometristen Vereniging Nederland), NOG (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap), patiëntenverenigingen en de Nederlandse zorgverzekeraars om te bezien hoe de rol van de optometrie kan worden vergroot en hoe dat financiële plaatje helder kan worden. Over dat laatste zal nog wel even gestoeid moeten worden, verwacht Koren.

“Dat nog niet meer ziekenhuizen en ZBC onze koers varen, komt doordat er nog veel onduidelijkheid bestaat over het gebruik van tarieven die aan optometrie hangen en de condities voor verwijzing. Maar nu sinds januari van dit jaar er
adequate tarieven liggen waarmee we iets kunnen, is de weg vrij om er serieus mee aan de gang te gaan (2). Optometristen kunnen nu hun plek gaan krijgen in de oogheelkundige zorg voor nieuwe zorgvragen zowel als ontrolepatiënten.
Bewijs daarvoor is ook de succesvolle pilot in Twente (3).” Daarvoor moet wel ook een bewustwordingsproces op gang worden gebracht. 

“De huisarts die niet weet dat hij óók naar de optometrist kan doorverwijzen, moet op de hoogte worden gebracht van de mogelijkheid, maar zeker ook van de kwaliteit van de optometrist. En de laatste dient op zijn beurt aan te tonen te
beschikken over die vereiste kwaliteiten. Daar ligt dus nog een taak. Dat geldt ook voor andere specialisten die naar oogheelkunde verwijzen zoals diabeteszorg: iedereen moet dit weten. De voorwaarden voor verwijzing moeten helder zijn en bijvoorbeeld binnen ZorgDomein duidelijk geëtaleerd (4).”

3. Zorgvisie, augustus 2018, Menzis: 'Pilot met optometristen boven verwachting'.
4. Verwijssysteem waarvan veel zorgaanbieders in NL gebruik maken.

Missie

De optometrist in het ziekenhuis, ZBC, huisartsenpraktijk, optiekzaak: er liggen legio kansen volgens Koren. Zijn missie op dit moment: met één geldend tarief voor behandeling kan de optometrist overal zijn werk doen en de druk op de
oogheelkundige zorg verlagen. “Mits er natuurlijk kan worden voldaan aan de kwaliteitsvoorwaarden.” OVN (met het Zorginstituut NL) en NOG werken aan de invulling van een kwaliteitslabel voor de beroepsgroep. Met zijn ervaringen op dit gebied ondersteunt Oogziekenhuis Zonnestraal deze belangrijke dialoog. “Wij hebben gekozen om te investeren in een grote groep optometristen en deze verder op te leiden. Een deel van de geleverde zorg is als gevolg van declaratieregels nu nog omniet echter is de kwaliteitswinst evident en zien wij het nu als investering op de verdere ontwikkeling van effectieve oogzorg”. 

Koren hoopt dat meer ziekenhuizen en ZBC de door Oogziekenhuis Zonnestraal ingeslagen weg gaan volgen. De voordelen zijn duidelijk. “Per saldo gaan de kosten per patiënt omlaag, zo blijkt uit berekeningen die Oogziekenhuis Zonnestraal heeft gemaakt. De zorg blijft toegankelijk - meer mensen kunnen op tijd worden behandeld - en een beroepsgroep die al 20 jaar in Nederland zijn werk doet, wordt recht gedaan. Zoals de Verpleegkundig Specialist zich heeft ontwikkeld tot zelfstandig beroepsbeoefenaar en ook binnen de tandheelkundige zorg steeds meer een beroep wordt gedaan op assistenten, zo moet ook de oogheelkundige zorg vooruit. Het gaat om kwalitatieve en kwantitatieve innovatie die aansluit op de ontwikkelingen binnen de zorg in Nederland.”

In het rapport ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ lanceert de Commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen (Commissie Kaljouw) haar voorstel om zorgarrangementen te introduceren (5). De uitvoering van deze
arrangementen wordt gezamenlijk gedragen door multidisciplinair samengestelde teams van zorgprofessionals. Deze beschikken samen over de benodigde kwaliteiten om de zorgvraag optimaal te beantwoorden. “De substitutie van een deel van de oogzorg naar gekwalificeerde optometristen past in die visie. Zo kunnen we met elkaar de zorg zuinig, zinnig en verantwoord houden,” aldus Koren.

5. Kaljouw en van Vliet, april 2015, ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’, Commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen

Contact

Wilt u meer weten over de rol van optometristen in de oogzorg?
Dan kunt u contact opnemen met: Jarno Koren | j.koren@oogziekenhuiszonnestraal.nl 

naar boven